O que é nidação e quais os sintomas?

As mulheres que querem ter filhos prestam atenção a todas as pequenas mudanças no corpo e, após uma possível fertilização, elas esperam o implante do óvulo e os sinais indicando uma gravidez. A nidação é, basicamente, um dos estágios iniciais da gravidez, no qual ocorre a implantação do óvulo fecundado na parede do endométrio.

Como resultado desse processo, algumas mulheres percebem um sangramento fora do período menstrual logo após terem concebido. Contudo, o sangramento leve ou manchas não significam que você esteja definitivamente grávida, assim como a falta dele não significa necessariamente a ausência da gravidez. Normalmente, uma em cada quatro mulheres grávidas apresenta sangramento de nidação. É de conhecimento geral que a gravidez pode ser diagnosticada por meio da dosagem de um hormônio no sangue ou na urina: é a gonadotrofina coriônica humana (hCG). Mas você sabe qual é a definição de gravidez? A gravidez, ao contrário do que muita gente pensa, não começa com a fecundação do óvulo e formação do embrião. O conceito de gravidez é a existência de embrião implantado. O teste de gravidez somente resulta positivo quando existe embrião implantado, pois é ele que produz o hormônio hCG.

O que é nidação e o sangramento de nidação?

Nidação é o nome do processo de fixação do óvulo, que foi fecundado na Trompa de Falópio e migrou para o útero, na mucosa do endométrio, que é a parede que reveste a parte interna do útero. Em outras palavras, entende-se por nidação o processo de implantação do embrião, resultando em gravidez. É um dos estágios iniciais da gravidez presente tanto em gestações que ocorrem de forma natural, como em gestações decorrentes de tratamentos de reprodução humana.

Neste processo de fixação do óvulo, pode ocorrer um leve sangramento, cuja duração média é de três dias. Esse sangramento de nidação acontece porque o zigoto, ao aderir ao endométrio, colabora para o processo de escamação de pequenas partes da camada endometrial, que são expelidas pelo organismo.

Para entendermos melhor como ocorre a nidação, vamos voltar um pouco na sequência de eventos do ciclo menstrual. Isto é fundamental, pois o ciclo menstrual existe porque o útero é mensalmente preparado para receber um embrião, permitindo a sua nidação.

Entendendo o ciclo menstrual

Antes de mais nada, é preciso entender como funciona o ciclo menstrual, a fim de se aprofundar mais no tema relacionado à nidação. E o ciclo menstrual pode ser dividido em fases:

Menstruação

A menstruação é a fase do sangramento, que ocorre pela descamação do endométrio. O endométrio nada mais é do que a mucosa uterina, ou seja, o tecido que reveste internamente o útero. É nesse tecido em que o embrião deve implantar para que a gravidez aconteça. Portanto, é no endométrio que deve ocorrer a nidação.

O ciclo menstrual começa com a descamação do endométrio, que causa sangramento. Assim, o sangue menstrual é uma mistura não apenas de sangue, mas de fragmentos deste tecido que o útero está eliminando, já que não existe embrião implantado. Quando a descamação do endométrio está completa, o sangramento para e a menstruação termina. A mulher encontra-se, então, na fase do ciclo denominada folicular.

Fase folicular

Folículos são as estruturas nas quais os óvulos se desenvolvem dentro dos ovários. No ciclo menstrual, vários folículos começam a se desenvolver simultaneamente, mas somente um crescerá bastante e se romperá, liberando o óvulo. A fase folicular tem 2 objetivos:

promover o crescimento de um folículo para que a ovulação ocorra;
fazer com que um novo endométrio se forme, para que possa receber o embrião e permitir a sua nidação.

Para compreendermos este processo, precisamos conhecer um pouco alguns hormônios e suas funções. Isto também é fundamental para que você entenda, por exemplo, para que servem as medicações usadas nos tratamentos de reprodução assistida.

Já sabemos que, para que ocorra a ovulação, deve haver o desenvolvimento do folículo. Você já ouviu falar na hipófise? A hipófise é uma glândula que existe na base do cérebro. Produz vários hormônios e coordena a função de diferentes órgãos. Vamos nos limitar aqui aos principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os hormônios da hipófise que você precisa conhecer neste momento são:

FSH (hormônio folículo estimulante): estimula o crescimento dos folículos;
LH (hormônio luteinizante): será o responsável pelo rompimento do folículo e liberação do óvulo.

Ao longo da fase folicular do ciclo menstrual, o FSH estimula o crescimento dos folículos. Vários folículos começam a se desenvolver, mas somente um (chamado folículo dominante) será grande o suficiente para romper e liberar o óvulo. O folículo produz, ao longo desta fase, o hormônio estradiol (estrogênio), que promove o crescimento do endométrio.

Aproximadamente na metade do ciclo menstrual, quando o folículo está grande e o endométrio novo já está formado, a hipófise libera rapidamente uma grande quantidade do LH (conhecida como pico de LH). Ele faz com que o folículo se rompa: é a ovulação. O óvulo então deve ser captado pela trompa (também conhecida como tuba uterina), que é uma estrutura em forma de tubo que conecta o ovário ao útero. Para a mulher engravidar, o espermatozoide que foi depositado na vagina durante a relação sexual deve se deslocar e encontrar o óvulo na trompa, que é o local em que ocorre naturalmente a fecundação.

É importante explicar que, com o rompimento do folículo, ocorre uma queda transitória dos níveis do estradiol. Esta alteração hormonal pode fazer com que o endométrio apresente pequeno sangramento, conhecido como o sangramento do meio do ciclo. Como veremos mais adiante, este sangramento pode ser confundido com a nidação, pois ambos são possíveis causas de sangramento discreto na metade do ciclo menstrual. Para fins didáticos, vamos primeiro entender o que acontece se a mulher não engravidar.

Fase lútea

Quando o folículo rompe, ele libera o óvulo e adquire contornos irregulares. Passa a se chamar então corpo lúteo, que tem uma função importantíssima: produzir outro hormônio ovariano: progesterona. A progesterona é o hormônio da gestação, como o próprio nome indica e tem o objetivo de fazer o preparo final do endométrio, tornando-o nutritivo para receber o embrião que deverá chegar dentro de alguns dias.

Assim, a progesterona é responsável pela fase final do preparo do endométrio para a nidação. O corpo lúteo produz a progesterona. Entretanto, ele dura somente cerca de 10 dias, quando então começa a regredir. Com isso, os níveis de progesterona começam a cair. Sem a progesterona, aquele endométrio que havia sido preparado para a nidação do embrião perde o suporte hormonal necessário e descama: é a menstruação – o início do ciclo menstrual seguinte, que costuma ocorrer 2 semanas após a ovulação.

E por que a mulher não menstrua quando engravida?

No ciclo que resulta em gravidez, o óvulo captado pela trompa é fecundado pelo espermatozoide em seu interior, originando um embrião. As primeiras etapas do desenvolvimento embrionário, portanto, ocorrem no interior da trompa e não na cavidade uterina. O embrião chega ao útero por volta do quarto ou quinto dia de desenvolvimento.

Antes da nidação, ele se movimenta livremente pelo endométrio, num mecanismo descrito como rolling (rolamento), que tem o objetivo de permitir que o embrião encontre o melhor local para implantar (a título de curiosidade, é por este motivo que não se justifica orientar repouso para uma paciente em tratamento de fertilização in vitro que acabou de ser submetida à transferência de embrião para o útero).

Somente por volta do sexto dia ele rompe uma espécie de capa protetora que o reveste (chamada zona pelúcida) e entrará em contato direto com o endométrio. Se esta interação embrião-endométrio ocorrer de forma adequada, ocorrerá a nidação. A etapa inicial envolve somente o contato próximo entre o embrião e endométrio: recebe o nome de aposição. A fase seguinte ocorre por meio da interação entre moléculas de adesão, tanto do embrião quanto das células do endométrio. É por meio destas moléculas que o embrião “gruda” no endométrio: é a adesão.

Finalmente, começa o processo de invasão, no qual o embrião penetra no epitélio endometrial e acaba sendo recoberto por ele. Está agora implantado. Terminou a nidação e a mulher está efetivamente grávida. Evidentemente, várias outras modificações ocorrerão ao longo da gravidez, com a formação e desenvolvimento da placenta.

Quando ocorre a nidação, o embrião passa a produzir quantidades crescentes do hormônio da gravidez: a gonadotrofina coriônica (hCG). O hCG serve de “combustível” para o corpo lúteo, impedindo que ele regrida e que os níveis de progesterona caiam. Mantendo os níveis altos de progesterona, o endométrio (agora com um embrião implantado, ou seja, gravidez!) não descama e o sangramento não ocorre. Por isso o atraso menstrual é em geral o primeiro indício de que houve nidação do embrião e a mulher está grávida.

Hormônios ovarianos e a nidação

Vimos, portanto, que a gravidez resulta da interação entre o embrião e o endométrio. O endométrio é um tecido que se caracteriza por responder à ação de hormônios. Os hormônios ovarianos são fundamentais para preparar o endométrio para que a nidação ocorre de forma eficiente. O estrogênio é o hormônio que faz com que as células do endométrio proliferem, aumentando sua espessura.

Já a progesterona estimula a secreção das glândulas endometriais, tornando-o mais nutritivo e receptivo para o embrião. O ciclo menstrual, assim, todos os meses prepara o endométrio para a nidação. Quando este embrião não chega (e não há nidação), ocorre queda dos níveis de estrogênio e progesterona produzidos pelo ovário, fazendo com que o endométrio perca sua sustentação hormonal e descame, causando a menstruação.

A Botânica nos empresta um ótimo modelo de analogia para entendermos o papel do endométrio na gravidez. O endométrio é a terra. Dentro de um vaso, precisamos de uma determinada quantidade de terra. O estrogênio é o hormônio que aumenta a quantidade de terra no vaso. Antes de plantarmos a semente, precisamos adubar esta terra. O papel da progesterona é exatamente este: adubar a terra, tornando-a nutritiva para possibilitar que a semente germine.

É sangramento de nidação ou menstruação?

Um fluxo inesperado de sangue pode sinalizar nova vida ou o fim da fertilidade deste mês. Por esse motivo, uma dúvida comum quando ocorre, é se é o caso de sangramento de nidação ou menstruação. Mas a verdade é que a única maneira certa de saber se é ou não um sangramento de nidação, é fazendo um teste de gravidez. No entanto, alguns aspectos podem ser notados, a fim de entender se é nidação ou menstruação.

Por exemplo, em relação ao fluxo, que o de sangramento de nidação é menor e consistente, além de não ser contínuo. Já o sangramento do ciclo menstrual começa leve e fica mais pesado com o passar dos dias, sendo maior e contínuo, além de poder ter a presença de coágulos.

No caso de dúvidas se é sangramento de nidação ou menstruação, ou ainda se houver persistência do sangramento, é imprescindível o acompanhamento médico.

E quais são os sinais de nidação que a mulher pode perceber?

Não existe nenhum sinal ou sintoma que permita afirmamos, com segurança, que houve de fato a nidação e a mulher engravidou naquele ciclo específico. Em alguns casos, a implantação do embrião causa sangramento e a mulher percebe discreto sangramento genital por volta de 5 a 7 dias após o período ovulatório. Porém, como mencionamos antes, a flutuação hormonal que ocorre na fase da ovulação também pode causar discretos sangramentos. Assim, um sangramento que ocorra, por exemplo, por volta do 19º dia do ciclo menstrual pode decorrer tanto da nidação do embrião como da flutuação hormonal eventual em um ciclo com ovulação mais tardia.

Aliás, ovulações tardias, por volta do 20º dia do ciclo são bem mais frequentes que as pessoas imaginam. Por este motivo atrasos menstruais de alguns dias são tão frequentes, mesmo quando a mulher não engravidou (lembrando que a menstruação ocorre cerca de 2 semanas após a ovulação). Muitas mulheres, quando estão tentando engravidar, ficam atentas a eventuais sintomas da gravidez inicial mesmo antes do dia esperado para o início do fluxo menstrual. Também neste caso é muito difícil atribuir qualquer sintoma ao início de uma gestação. A maioria dos “sintomas de gravidez” que as mulheres apresentam nesta fase se devem à elevação da progesterona, como alterações emocionais e dor nas mamas.

Normalmente, a nidação é assintomática

Mesmo quando houve a nidação, os níveis do hormônio da gravidez (hCG) ainda são muito baixos para causar outros sintomas, como as náuseas, por exemplo. Portanto, ao mesmo tempo em que a presença de um sinal como sangramento discreto não significa que de fato houve nidação, a ausência de sintomas da nidação ou sinais tampouco indica que não houve. Em outras palavras, a maioria das mulheres que engravidam não sentem absolutamente nada quando ocorre a nidação e o primeiro sinal de que talvez ela tenha ocorrido é o atraso menstrual.

Apesar de na maioria das vezes ser assintomática, ocorrendo de forma imperceptível, pois variam de intensidade de acordo com cada pessoa. Cerca de 20% das mulheres podem apesar sintomas de nidação, como desconforto pélvico, sonolência e cansaço, e melasma.

O que pode atrapalhar a nidação?

Embriões com alterações cromossômicas possuem um menor potencial de implantação. Obviamente, o objetivo deste mecanismo natural é evitar gestações de embriões alterados, pois muitos erros cromossômicos são incompatíveis com a vida. No entanto, há situações nas quais outros mecanismos podem dificultar a implantação de embriões normais, fazendo com o que o casal tenha dificuldade em obter a gestação.

Como vimos anteriormente, a nidação depende da interação entre embrião e endométrio. Mesmo quando o embrião é normal, alterações do endométrio podem dificultar sua implantação, levando a um quadro de infertilidade. Não se conhecem todos os mecanismos celulares e moleculares que fazem com que a nidação seja bem sucedida. Ainda assim, doenças que acometem o endométrio podem ser responsáveis pelo insucesso da implantação do embrião:

Miomas submucosos

Miomas submucosos, isto é, que se localizam ou se projetam para dentro da cavidade uterina, podem comprometer o espaço e exercer a função de corpo estranho, dificultando a nidação ou até mesmo sendo causa de abortamentos no primeiro trimestre. O mesmo se aplica aos pólipos endometriais (que são pequenos tumores geralmente benignos da mucosa uterina), principalmente aqueles maiores de 1cm e que se localizam no terço superior da cavidade uterina.

Endometrites

Processos infecciosos agudos ou crônicos do endométrio, conhecidos como endometrites, podem também afetar a população de células e a produção de mediadores inflamatórios locais, dificultando a nidação. Atenção especial deve também ser dada para pacientes submetidas a cirurgias com abordagem da cavidade uterina, como histeroscopias para retirada de miomas ou pólipos e curetagens uterinas por abortamento. A manipulação cirúrgica do endométrio pode resultar na formação de aderências (conhecidas como sinéquias) que impedem a adequada interação com o embrião.

Como investigar falhas de implantação/nidação em tratamentos de reprodução assistida?

Por vezes, mesmo com tratamento de fertilização in vitro e transferência de embriões de excelente qualidade, o casal não consegue obter a gravidez. Neste caso, fala-se em falha de implantação, pois, apesar de termos a certeza de que embriões chegaram à cavidade uterina, sabemos que a nidação não ocorreu, pois o teste de gravidez resulta negativo. É possível (e até mesmo provável) que situação semelhante ocorra para um percentual de casais com história de infertilidade.

Porém, não existe nenhum método capaz de confirmar, em tentativas naturais, que houve fecundação do óvulo e que o embrião de fato se formou. A forma mais precoce de se diagnosticar que houve a formação do embrião é quando ele já está implantado e a mulher já está grávida – é o teste de gravidez positivo. No caso da FIV, existem diferentes formas de se investigar e se tratar as falhas de implantação. Infelizmente, nenhuma delas é eficaz na totalidade dos casos. É possível que existam fatores distintos que dificultam a ovulação. Mas o princípio da investigação segue aquilo que conhecemos sobre o sucesso da nidação: avaliar qualidade do embrião e do endométrio.

Mesmo embriões com boa morfologia e desenvolvimento podem deixar de implantar por alterações cromossômicas.

O estudo dos cromossomos por meio de biópsia realizada antes da transferência para o útero permite que conheçamos de antemão se o embrião transferido é cromossomicamente normal. Assim, procuramos transferir somente embriões com resultado normal, evitando que a falha de nidação ocorra por uma anomalia embrionária. O endométrio, por sua vez, tem sido foco de investigação cada vez mais detalhada nos últimos anos.

Além da histeroscopia, que permite a visão direta da cavidade uterina e eventual diagnóstico de pólipos, miomas, aderências ou mesmo processos inflamatórios, testes mais recentes tem como objetivo avaliar de forma objetiva a receptividade endometrial. Por meio de uma simples biópsia, é estudada a expressão de alguns genes do endométrio relacionados com a implantação e o estudo afirma se o tempo de exposição ao hormônio progesterona foi suficiente. Este exame recebe o nome de ERA (endometrial receptivity array).

As falhas de nidação também têm levado ao estudo do microbioma endometrial, isto é, a avaliação de todos os microrganismos que habitam a cavidade uterina. Alguns estudos têm mostrado correlação de falhas de implantação com um microbioma uterino alterado. Muito ainda há para se aprender sobre processo de nidação do embrião. Os próximos anos devem trazer avanços sobre os aspectos moleculares envolvidos. O avanço do conhecimento nesta área poderá futuramente permitir diagnóstico de outras causas de infertilidade e novos tratamentos.